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注文日 ： 平成 年 月 日
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●プリントアウトをして、各項目に直接ご記入し、FAX:06-6922-6154にお送りください。
●FAX到着次第、こちらより確認の御連絡を差し上げます。 |
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１：ご注文商品について
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商品名
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単価
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数量
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小計金額
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１
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２
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３
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合計金額
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２：お支払い方法（※いずれかに○をつけてください。）
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代金引換
（ご自宅等への
配送の場合）
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郵便振込
※前払いのみ
（ご贈答の場合）
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３：ご依頼主
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フリガナ
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電話番号
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お名前
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ＦＡＸ番号
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ご住所
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( − ） |
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メール
アドレス
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※・郵便番号は必ず御記入下さい。(配送の間違いを少なくする為、御協力下さい。)
・ご依頼主とお届け先が同じの場合は、どちらか一方をお書き下さい。 |
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５：お届け希望日
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希望日
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【 月 日 曜日
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希望時間帯
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午前中 ｜ 12:00〜16:00 ｜ 16:00〜19:00 ｜ 19:00〜22:00 ｜ なし
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※
・「希望時間帯」に関しては、ご希望の時間帯を○で囲んでください。
・配送希望日にそぐわない場合もございますが、あらかじめご了承下さい。 |
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